EnglishEspañol Chat2Learn Sign Up Chat2Learn Sign Up Form - 2023 - English Please complete this form to enroll in the Chat2Learn text message program. You will start receiving messages on the first Sunday after you enroll. Only primary caregivers of children age 3 to 6 can enroll in Chat2Learn. Families should enroll only once for one child but are encouraged to use Chat2Learn with the whole family. Parent/Guardian Information What is your first name? * What is your cell phone number? (format xxx-xxx-xxxx) * What is your zip code? * How did you hear about Chat2Learn? * BIP Lab StaffBright HorizonsChicago Public LibraryChicago Public SchoolsComer Children's HospitalPlaySmart LiteracyOther How did you hear about Chat2Learn? Child Information (choose one child if you have multiple) What is your 3-6-year-old child’s first name? * What is this child’s date of birth? * Gender of Preschool Child * Gender (Boy, Girl, Other)BoyGirlOther Gender of Preschool Child Is this child enrolled in preschool or kindergarten right now? YesNo What is your relationship to this child? Relationship (Mother, Father, Grandparent, Other)MotherFatherOther primary guardian What is your relationship to this child? Demographic Information What is your preferred language for receiving program messages? What is your preferred language for receiving program messages?EnglishSpanish Consent to Contact Would you like to be contacted about paid research opportunities? YesNo Data Privacy Policy All the information we collect from the Chat2Learn program about you and your child will be kept confidential and anonymous, and protected from unauthorized disclosure, tampering, or damage. Although we asked for your name and your child’s name, all names will be deleted from the data files after the program ends and are only viewed by authorized members of the Chat2Learn team. Captcha Submit If you are human, leave this field blank. Formulario de inscripción ‘Chat2Learn’ Chat2Learn Sign Up Form - 2023 - Spanish Llene este formulario para participar en el programa de mensajes de texto “Chat2Learn”. Comenzará a recibir mensajes de texto a partir del primer domingo después de haberse inscrito. Sólo los cuidadores primarios de niños y niñas de 3 a 6 años de edad pueden inscribirse en Chat2Learn. Las familias deberán inscribir sólo a uno de sus hijos e hijas, pero les invitamos a usar Chat2Learn con toda la familia. Información del padre o tutor ¿Cuál es su nombre? * ¿Cuál es su número de teléfono celular? (formato xxx-xxx-xxxx) * ¿Cuál es su código postal? * ¿Cómo se enteró de Chat2Learn? * Bright HorizonsEmpleado del BIP LabEscuelas Públicas de ChicagoLa Biblioteca Pública de ChicagoComer Children's HospitalPlaySmart LiteracyOtro ¿Cómo se enteró de Chat2Learn? Información de su hijo o hija (escoja sólo a uno de sus hijos e hijas en caso de tener más de uno) ¿Cuál es el nombre de su hijo o hija que tiene de 3 a 6 años de edad? (Sólo nombre, sin apellido) * ¿Cuál es la fecha de nacimiento del niño o niña? * ¿El o la participante se identifica como niño o niña? * (Niño, Niña, Otro)BoyGirlOther ¿El o la participante se identifica como niño o niña? En este momento, ¿el niño o niña asiste al preescolar o kínder? SíNo ¿Cuál es su relación con el niño o niña? (Madre, Padre, Otro tutor principal)MadrePadreOtro tutor principal ¿Cuál es su relación con el niño o niña? Información demográfica ¿En qué idioma prefiere recibir los mensajes del programa? What is your preferred language for receiving program messages?InglésEspañol Consentimiento para contacto en futuras ocasiones ¿Le gustaría que nos pongamos en contacto con usted para informarle de futuras oportunidades para participar en futuras investigaciones pagadas? SíNo Política de Privacidad de Datos Toda la información que aquí recabemos para el program Chat2Learn acerca de usted o su hij@ permanecerá confidencial, anónima, y estrictamente protegida para evitar cualquier daño, mal uso o modificación. A pesar de que preguntamos por sus nombres, toda la información que permita identificarles será eliminada de nuestras bases de datos una vez que el estudio finalice y pueden ser visitados solo por miembros de Chat2Learn. Captcha Submit If you are human, leave this field blank. Discover More Meet Our Team News from the BIP Lab Contact Us
